摘自：寧夏醫(yī)科大學學報  第38 卷10 期 2016 年10 月

作者：陳景云1， 張晨1， 潘宗1， 董亮艷1， 吳艷華1， 王偉2， 劉文慶2
（1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)電生理室，銀川750002；
2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院神經(jīng)外科，銀川750002）

摘要：目的探討應用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）在頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）圍手術期中對腦動脈常規(guī)檢查及術中監(jiān)測腦血流動力學改變的意義。方法對26 例神經(jīng)外科CEA 患者根據(jù)交通動脈情況分成4 組：開放組、不開放組、潛在開放組和無潛在開放組，進行術前TCD 檢測，術中TCD 監(jiān)測及術后TCD 復查。對術前壓頸試驗與術中實驗性夾閉頸總動脈（CCA）不同時間各組大腦中動脈（MCA）的收縮期峰值血流速度（PSV）進行配對t 檢驗。結果①術前TCD 對顱內(nèi)交通動脈開放情況進行評估：19 例頸動脈重度狹窄患者中有交通支開放的14 例（73.6%），無交通支開放的5 例（26.3%）；7 例頸動脈中度狹窄患者中交通支潛在開放的5 例（71.4%），無交通支潛在開放的2 例（28.6%）。②術中不使用轉流的TCD 血流動力學評估：26 例患者壓頸即刻與壓頸后1min、夾閉CCA 即刻與夾閉CCA 后3min 比較，MCA 的PSV 均出現(xiàn)血流速度回升（P<0.05）。③術中腦血流過度灌注的TCD 評估：7 例患者在剝脫手術完成并開放夾閉的CCA 時，術側MCA 的PSV 出現(xiàn)明顯增快，采取半夾閉CCA 并斷續(xù)開放，同時降低患者血壓，MCA 的PSV 降低。④術后TCD 復查及隨訪：26 例CEA 患者術后TCD 顯示顱內(nèi)血流明顯改善的17 例，術前所有開放的前、后交通支關閉。26 例患者術后隨訪均未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。結論應用TCD 對CEA 患者圍手術期進行監(jiān)測，可評估術前側支開放情況、術中血流動力學變化及術后手術效果，減少手術并發(fā)癥；術中不使用轉流術，也可獲得良好手術效果。

關鍵詞：經(jīng)顱多普勒超聲；腦血流動力學；頸動脈內(nèi)膜剝脫術

中圖分類號：R543.4 文獻標識碼：A DOI：10.16050/j.cnki.issn1674-6309.2016.10.008

頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是導致缺血性腦卒中的最常見病因。有報道，缺血性腦卒中30% 是由頸動脈病變引起的[1]。而頸動脈重度狹窄主要原因是動脈硬化斑塊形成，以中老年人多見。采用頸動脈內(nèi)膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）取出頸部血管內(nèi)的斑塊，解除由于斑塊造成的頸部血管中、重度狹窄，改善腦缺血狀態(tài)，是公認的預防缺血性卒中的手段[2]。但為降低手術風險，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，對患者腦血流動力學變化進行監(jiān)測與評估就顯得尤為重要；國外推薦經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）監(jiān)測或腦電圖（EEG）可與殘端壓聯(lián)合用于CEA 術中[3]。本研究采用TCD 對CEA 患者術前、術后腦動脈側支開放情況及術中腦血流動力學變化進行綜合評估，探討TCD 在CEA 患者圍手術期腦動脈常規(guī)檢查及術中腦血流動力學監(jiān)測的意義。

2013 年10 月-2015 年2 月我院神經(jīng)外科收住需行CEA 手術患者26 例。男20 例，女6 例；年齡45~78 歲，平均年齡67 歲；病程2 周~2 年。臨床表現(xiàn)為一側頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）14 例（54%）；一側肢體無力、不完全失語6 例（23%）；頭痛為主者6 例（23%）。實施CEA手術26 例次，左側17 例次，右側9 例次。所有患者術前經(jīng)TCD、超聲科頸部血管彩色多普勒血流顯像（CDFI）與頸動脈數(shù)字減影血管造影（DSA）確診為癥狀性頸內(nèi)動脈（ICA）或（和）頸總動脈（CCA）中、重度狹窄，重度（70%~99%）狹窄19例；中度（50%~69%）狹窄7 例。26 例次手術中均施行患側大腦中動脈（MCA）監(jiān)測。

1.2.1 檢查儀器TCD 常規(guī)檢查采用深圳德力凱EMS-9PB 經(jīng)顱多普勒超聲檢測儀，1.6MHz 脈沖多普勒探頭；術中監(jiān)測超聲儀同上，帶有監(jiān)護頭架，1.6 MHz 脈沖波監(jiān)測探頭。

1.2.2 術前常規(guī)檢查及對前、后交通支的評估

1.2.2.1 TCD 常規(guī)檢查方法囑受檢者仰臥及側臥位，安靜狀態(tài)下使用1.6MHz 脈沖波探頭經(jīng)

顳窗和枕窗檢測。經(jīng)顳窗檢測雙側MCA、大腦前動脈（ACA）、頸內(nèi)動脈末端（TICA）、大腦后動脈（PCA）；經(jīng)枕窗檢測雙側椎動脈（VA）及基底動脈（BA）。所有檢測血管記錄血流方向、血流速度、搏動指數(shù)（PI）頻譜形態(tài)等血流動力學參數(shù)[2]。必要時做頸動脈壓迫試驗，觀察患側MCA 血流動力學變化，判斷有無交通支開放。

1.2.2.2 前交通支開放、潛在開放及關閉診斷標準開放：①患側MCA 呈低搏動性血流頻譜改變；②壓同側頸總動脈（CCA），患側MCA 血流速度不降低，壓對側CCA 時，患側MCA 血流速度明顯降低；③對側ACA 血流速度代償性增快，患側ACA 血流方向逆轉。潛在開放：壓對側CCA時，患側MCA 血流速度增快。關閉：術后復查患側大腦前動脈血流方向恢復正常為前交通動脈關閉。

1.2.2.3 后交通支開放、潛在開放及關閉診斷標準開放：①患側PCA 血流速度明顯增快；②

VA-BA 血流速度增快。潛在開放：壓患側CCA時，患側PCA 血流速度增快。關閉：術后復查PCA 流速下降至正常，兩側對稱，為后交通動脈關閉。

1.2.3.1 術中監(jiān)測方法患者麻醉后手術體位，于頭部固定術中監(jiān)測頭架，將監(jiān)測探頭固定于術側顳窗，對術側MCA 進行單通道單深度監(jiān)測。記錄MCA 血流頻譜， 測量MCA 峰值血流速度（PSV）。

1.2.3.2 術中轉流術的TCD 評估標準當術中首次試驗性夾閉患側CCA 時，立刻測量MCA 的

PSV，如TCD 提示MCA 的PSV 較夾閉前基礎流速下降40%~50%就應采用轉流術；如TCD 提示MCA 的PSV 下降小于夾閉前基礎流速的40%，則不需要術中使用轉流[4]。

1.2.3.3 術中過度灌注的TCD 評估標準當術中完全開放患側夾閉的頸動脈時，立刻測量MCA 的PSV，如TCD 提示MCA 的PSV 較夾閉前基礎流速增高150%，則有可能出現(xiàn)顱內(nèi)血流過度灌注現(xiàn)象[5-6]。

使用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行分析，對術前壓頸前后與術中實驗性夾閉CCA 不同時間各組

MCA 的PSV 值進行配對t 檢驗或兩獨立樣本均數(shù)的t 檢驗，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.1 CEA 患者術前TCD 對顱內(nèi)交通動脈開放的評估結果19 例頸動脈重度狹窄患者中有前交通支和患側后交通支開放者14 例（73.6%）（開放組），無前交通支或患側后交通支開放者5 例（26.3%）（不開放組）。7 例頸動脈中度狹窄患者有前交通支和后交通支潛在開放者5 例（71.4%）（潛在開放組），無交通支潛在開放者2 例（28.6%）（無潛在開放組）。

2.2 CEA 患者術中不使用轉流的TCD 血流動力學評估結果開放組、不開放組、潛在開放組術前壓頸試驗與術中實驗性夾閉CCA，隨著阻斷血流時間的延長，壓頸即刻與壓頸后1min、夾閉CCA 即刻與夾閉CCA 后3min 比較，MCA 的PSV 均出現(xiàn)血流速度回升（P<0.05），有2 例無潛在開放者未做統(tǒng)計檢驗，其術前壓頸即刻和壓頸1min，MCA 的PSV 均值分別為41.58 和45.73cm·s-1；術中夾閉CCA 即刻和CCA 夾閉后3min，MCA 的PSV 均值分別為40.11 和44.23cm·s-1，見表1、圖1（封4）。19 例頸動脈重度狹窄患者中有5 例患者術前壓頸試驗前、后與術中實驗性夾閉CCA 前、后MCA的PSV 分別下降42.3%和44.8%，在持續(xù)壓頸1min 與持續(xù)CCA 夾閉3min 后，MCA 的PSV 分別下降38.2%和39.7%（下降小于夾閉前基礎流速的40%），故術中未使用轉流術。而且，術前壓頸試驗與術中實驗性夾閉CCA 比較TCD 對其腦血流的監(jiān)測顯示：壓頸即刻與CCA 夾閉即刻的PSV 比較、壓頸1min 后與夾閉3min 后PSV 比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），見表2

?經(jīng)顱多普勒超聲對頸動脈內(nèi)膜剝脫術圍手術期腦血流的評估與應用_陳景云.pdf