缺血性卒中是嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的常見(jiàn)疾病。全面而準(zhǔn)確地評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能是制定卒中患者個(gè)體化治療方案的重要前提和基礎(chǔ)之一。中國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦血流與代謝分會(huì)組織國(guó)內(nèi)來(lái)自于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入及放射、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像、基礎(chǔ)研究及部分工程類和計(jì)算機(jī)專家，在2013年“缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)”的基礎(chǔ)上組織討論并撰寫(xiě)了《缺血性卒中腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)指南（2017）》。指南參照中國(guó)卒中學(xué)會(huì)指南制定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范撰寫(xiě)，旨在總結(jié)目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，推廣新的概念及臨床證據(jù)、提高對(duì)腦側(cè)支循環(huán)臨床意義的理解，推動(dòng)腦側(cè)支循環(huán)的規(guī)范評(píng)估與治療。本期摘錄了指南的部分內(nèi)容。

1、 側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)檢查手段及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（一）結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估

結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估方法包括：經(jīng)顱多普勒（TCD）、經(jīng)顱彩色雙功能超聲（TCCS/TCCD）；基于CT血管成像（CTA）的評(píng)估方法，包括CTA原始圖像（CTA-SI）、CTA多平面重建圖像（MPR）、CTA最大密度投影圖像（MIP）、非時(shí)變CTA技術(shù)（TI-CTA）、三相CT灌注、多時(shí)相CTA/動(dòng)態(tài)CTA、CTA靜脈期成像等；基于MRA的評(píng)估方法，包括三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（3DTOFMRA）、定量磁共振血管造影（QMRA）、相位對(duì)比磁共振血管成像（PC-MRA）； 以及數(shù)字減影血管造影（DSA）。在各類結(jié)構(gòu)學(xué)評(píng)估方法中，DSA仍被認(rèn)為是評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)。在不適用或無(wú)條件進(jìn)行DSA檢查時(shí)，無(wú)創(chuàng)影像成像方法仍是目前主要檢查手段。

（二）功能學(xué)評(píng)估

功能學(xué)評(píng)估方法包括：TCD血流儲(chǔ)備功能測(cè)定、氙增強(qiáng)CT、單光子發(fā)射CT、正電子成像術(shù)、CT灌注、磁共振灌注加權(quán)成像（PWI）、動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）、對(duì)灌注圖像進(jìn)行動(dòng)態(tài)因素分析（FADS）等。只有將功能成像與血管結(jié)構(gòu)成像結(jié)合起來(lái)才能全面地評(píng)估側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)。

（三）分級(jí)評(píng)估方案

1. 基于DSA：目前應(yīng)用最為廣泛的側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法是2003年提出的基于DSA檢查的美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（ASITN/SIR）側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)：0級(jí)：沒(méi)有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級(jí)：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級(jí)：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級(jí)：靜脈晚期可見(jiàn)緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級(jí)：通過(guò)逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個(gè)缺血區(qū)域。0～1級(jí)為側(cè)支循環(huán)較差，2級(jí)為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級(jí)為側(cè)支循環(huán)較好。

2. 基于CTA：基于CTA 的評(píng)估方法及相應(yīng)臨床研究結(jié)果見(jiàn)表1。

推薦建議

1. 對(duì)于擬進(jìn)行血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，推薦對(duì)基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，可應(yīng)用ASITN/SIR側(cè)支分級(jí)量表，以幫助預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；也可在治療前對(duì)患者進(jìn)行多時(shí)相CTA檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

2. 對(duì)于缺血性腦血管病患者，根據(jù)患者的病情可選擇不同側(cè)支循環(huán)檢查手段。 DSA仍是不同級(jí)別側(cè)支循環(huán)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于二級(jí)側(cè)支的解剖學(xué)評(píng)估，CTA優(yōu)于MRA。（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）

3. 對(duì)于側(cè)支循環(huán)分級(jí)量表，目前尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估體系，各種評(píng)估量表的預(yù)測(cè)價(jià)值、信度、效度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

二、側(cè)支循環(huán)對(duì)缺血性卒中預(yù)后的意義

（一）缺血性卒中急性期血管再通證據(jù)

缺血性卒中急性期血管再通／血運(yùn)重建方法包括靜脈溶栓與血管內(nèi)治療，以及靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)治療；其中血管內(nèi)治療包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓與機(jī)械取栓。側(cè)支循環(huán)對(duì)接受上述血管再通治療患者的臨床結(jié)局具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1. 靜脈溶栓：根據(jù)最新的國(guó)際及中國(guó)急性缺血性卒中診治指南，靜脈溶栓為發(fā)病4.5ｈ內(nèi)的急性缺血性卒中的首選的血管再通治療方法。

2. 血管內(nèi)治療：國(guó)際及中國(guó)的相關(guān)指南均建議將血管內(nèi)治療作為在時(shí)間窗內(nèi)已接受靜脈溶栓或者超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性卒中患者的血管再通治療方法。

推薦建議

綜上所述，對(duì)考慮接受靜脈溶栓、靜脈-動(dòng)脈橋接血管再通治療或單獨(dú)血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者進(jìn)行側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)，對(duì)其預(yù)后具有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。 盡管目前有多種無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法可在上述治療前完成側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)（例如多模式CT和MRI等），關(guān)于是否應(yīng)將側(cè)支循環(huán)狀態(tài)作為上述急性期血管再通治療前的常規(guī)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)仍未明確；在治療前進(jìn)行側(cè)支循環(huán)的評(píng)價(jià)是否會(huì)延遲治療，以及是否可以通過(guò)基線的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)臨床決策，仍需前瞻性的研究證實(shí)（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（二）癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）在中國(guó)人群中具有很高的患病率，而且為中國(guó)人群缺血性卒中或TIA的主要病因之一。

推薦建議

對(duì)于存在癥狀性ICAS病變的患者，側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可能影響患者的功能預(yù)后及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。其中，軟腦膜側(cè)支狀態(tài)可能明顯改變癥狀性ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和功能預(yù)后，但其對(duì)中度（50％～69％）和重度（70％～99％）狹窄患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的潛在的相反作用仍需進(jìn)一步大樣本量的前瞻性研究證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。關(guān)于Willis環(huán)的完整性對(duì)此類患者預(yù)后的影響，目前相關(guān)研究結(jié)果并不一致，仍需前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。基于目前無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法在側(cè)支循環(huán)評(píng)估中的進(jìn)展，例如動(dòng)態(tài)CTA、動(dòng)脈自旋標(biāo)記磁共振灌注成像等，前瞻性的多中心隊(duì)列研究可進(jìn)一步明確一級(jí)（Willis環(huán)）及二級(jí)（主要為軟腦膜側(cè)支）側(cè)支循環(huán)對(duì)癥狀性ICAS患者功能預(yù)后及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值（Ⅰ類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

三、改善缺血性卒中側(cè)支循環(huán)的干預(yù)措施

（一）非藥物干預(yù)

1. 顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)：個(gè)體化分析手術(shù)入選患者的腦血流和側(cè)支循環(huán)可能是手術(shù)獲益的關(guān)鍵。

2. 機(jī)械裝置：（1）體外反搏術(shù)（ECP）為患者提供了一種安全的增加腦血流的方法，但療效尚未得到大型臨床研究證實(shí)。（2）NeuroFlo技術(shù)：選擇適合的患者可能是NeuroFlo技術(shù)獲益的關(guān)鍵。

3. 頭位：目前多數(shù)觀點(diǎn)傾向于平躺頭位應(yīng)該可以提高腦血流量，至于是否可以改善臨床預(yù)后等，尚缺少數(shù)據(jù)。

（二）藥物治療

1. 他汀類藥物治療：他汀類藥物促進(jìn)側(cè)支循環(huán)可能與誘導(dǎo)血管內(nèi)皮NO合成和血管新生有關(guān)。

2. 尤瑞克林和丁苯酞：尤瑞克林在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改善腦缺血；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中丁苯酞可以增加缺血區(qū)軟腦膜微動(dòng)脈血流速度及腦微血管密度，提示其可以改善側(cè)支循環(huán)。

3. 升壓、擴(kuò)容治療：在急性腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)，予以腎上腺素升壓可以增加腦側(cè)支血流及氧代謝；急性缺血性卒中動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)容治療可明顯獲益。

推薦建議

不推薦對(duì)伴有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的缺血性卒中患者進(jìn)行顱內(nèi)-顱外動(dòng)脈搭橋手術(shù)（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)），但在明顯腦血流儲(chǔ)備能力下降患者，謹(jǐn)慎評(píng)估效益和風(fēng)險(xiǎn)后可以采用顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈搭橋術(shù)（Ⅱb 類推薦，C級(jí)證據(jù)）。體外反搏可以安全增加腦血流，在特定人群中可能獲益（Ⅱb 類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

目前不推薦對(duì)所有缺血性卒中患者進(jìn)行NeuroFlo治療（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。平躺頭位可增加腦血流，臨床獲益仍不清楚（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

推薦他汀類藥物在非心源性缺血性卒中患者使用（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)），在心房顫動(dòng)心源性卒中患者他汀類藥物也有一定獲益（Ⅱb 類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

尤瑞克林及丁苯酞對(duì)缺血性卒中有改善腦血流作用，有一定的臨床獲益（Ⅱa 類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

對(duì)缺血性卒中伴有大血管閉塞及低灌注的患者，升高血壓獲益仍不清楚；缺血性卒中目前不推薦擴(kuò)容治療，一般不推薦使用羥乙基淀粉或白蛋白（Ⅲ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

四、展望

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腦側(cè)支血管結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)變化、組織代謝變化以及神經(jīng)元功能變化檢測(cè)手段日趨多樣。 腦側(cè)支循環(huán)評(píng)估、分級(jí)及相關(guān)干預(yù)治療研究不斷取得進(jìn)展，必將促進(jìn)卒中個(gè)體化診斷和精準(zhǔn)治療方案的發(fā)展。 腦側(cè)支循環(huán)是未來(lái)臨床研究的重要方向。

1. 優(yōu)化腦側(cè)支循環(huán)的影像評(píng)估方案，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血流分析，推行多模式一體化成像及后處理技術(shù)，評(píng)估側(cè)支在動(dòng)脈狹窄患者中的變化情況及對(duì)預(yù)后的影響。

2. 評(píng)估側(cè)支循環(huán)對(duì)急性期血管內(nèi)治療的指導(dǎo)意義及預(yù)后的影響。

3. 探索及驗(yàn)證改善側(cè)支循環(huán)的新方法。

4. 建立獨(dú)立的影像評(píng)估平臺(tái)，推動(dòng)卒中遠(yuǎn)程醫(yī)療。

文章選自《中華內(nèi)科雜志》2017年6月第56卷第6期