經(jīng)顱多普勒超聲及超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑與腦炎患者顱內(nèi)壓增高的相關(guān)性

王思博 邢英琦 王翠翠 于澤洋 王麗娟

吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心

摘要

目的 探討經(jīng)顱多普勒超聲( TCD) 及超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑( ONSD) 與腦炎患者顱內(nèi)壓增高的相關(guān)性。

方法 連續(xù)回顧性納入2019 年10 月至2020 年1 月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心腦炎需行腰椎穿刺術(shù)的住院患者17 例，均行ONSD 和( 或) TCD 檢查。行腰椎穿刺術(shù)，并記錄顱內(nèi)壓的初壓，將初壓＞ 200 mmH2O 定義為顱內(nèi)壓增高，初壓為80 ～ 200 mmH2O 為顱內(nèi)壓正常。根據(jù)顱內(nèi)壓結(jié)果，將17 例腦炎患者分為顱內(nèi)壓增高組( 10 例) 和顱內(nèi)壓正常組( 7 例) 。比較顱內(nèi)壓正常組及顱內(nèi)壓增高組患者基線資料、ONSD 及TCD 參數(shù)［收縮期峰值流速( PSV) 、舒張期末流速( EDV) 、平均血流速度( MV) 和血管搏動(dòng)指數(shù)］，并分析ONSD 與顱內(nèi)壓的相關(guān)性。

結(jié)果 ( 1) 顱內(nèi)壓正常組與增高組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P ＞ 0. 05) ; 顱內(nèi)壓正常組ONSD 值低于顱內(nèi)壓增高組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［( 4. 2 ±0. 4) mm 比( 4. 9 ± 0. 4 ) mm，t = － 3. 873，P = 0. 002］。( 2) 兩組患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈PSV、EDV、MV 和搏動(dòng)指數(shù)的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P ＞ 0. 05) 。( 3) 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，顱內(nèi)壓與ONSD 之間存在較好的相關(guān)性( r = 0. 87，P ＜ 0. 01) 。結(jié)論初步分析顯示，超聲測(cè)量ONSD 可反映腦炎患者的顱內(nèi)壓增高。

關(guān)鍵詞: 顱內(nèi)壓; 視神經(jīng)鞘直徑; 腰椎穿刺術(shù); 超聲，多普勒，經(jīng)顱

顱內(nèi)炎性疾病、顱腦損傷、腦靜脈竇血栓形成、腦出血等病因均可引起顱內(nèi)壓增高，對(duì)顱內(nèi)壓增高患者及時(shí)診斷和正確處理十分重要。

目前，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的方法多為有創(chuàng)性操作，如腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外監(jiān)測(cè)和腰椎穿刺等，存在出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑( optic nerve sheath diameter，ONSD) 可有效判斷顱內(nèi)壓增高，并動(dòng)態(tài)評(píng)估顱內(nèi)壓。經(jīng)顱多普勒超聲( TCD) 可檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流信號(hào)，隨著顱內(nèi)壓增高至腦死亡的狀態(tài)，TCD 可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)頻譜形態(tài)的動(dòng)態(tài)變化。但TCD 是否能可靠地反映腦炎患者病程中顱內(nèi)壓的增高尚不明確，且TCD 和超聲測(cè)量ONSD 這兩種方法在評(píng)估腦炎患者顱內(nèi)壓的適用性尚不清楚。本研究基于上述問(wèn)題，通過(guò)對(duì)腦炎患者進(jìn)行超聲測(cè)量ONSD 和TCD 檢查，探討TCD 與超聲測(cè)量ONSD 與腦炎患者顱內(nèi)壓增高的相關(guān)性和適用性。

1 對(duì)象與方法

1. 1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2019 年10 月至2020 年1 月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心需行腰椎穿刺術(shù)的腦炎住院患者17 例，均行ONSD 和( 或) TCD 檢查，其中男10 例，女7 例; 年齡24 ～ 80 歲，平均( 49 ± 19) 歲; 顱內(nèi)壓為145 ～400 mmH2O，中位顱內(nèi)壓為260( 160，375) mmH2O;病毒性4 例，結(jié)核性4 例，化膿性2 例，抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1 例，自身免疫性及其他原因腦炎6 例。根據(jù)顱內(nèi)壓結(jié)果，將17 例腦炎患者分為顱內(nèi)壓增高組( 10 例) 和顱內(nèi)壓正常組( 7 例) 。本研究方案經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)( 19K128-01 ) ，患者或其家屬簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn): ( 1) 年齡18 ～ 80 歲; ( 2) 因病情需要行腰椎穿刺術(shù)檢查; ( 3) 初次發(fā)病，最終臨床診斷為腦炎; ( 4) 無(wú)眼部疾病史，如眼部外傷、眼部腫瘤、視神經(jīng)炎、青光眼等。排除標(biāo)準(zhǔn): ( 1) 存在腦部外傷史，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在卒中、腦積水、顱內(nèi)占位病變及先天發(fā)育異常等可引起顱內(nèi)壓改變的疾病;( 2) 心血管疾病引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，影響TCD讀數(shù)，如嚴(yán)重的心房顫動(dòng)、心律失常; ( 3) 由于患者躁動(dòng)、不配合等原因無(wú)法完成檢查; ( 4) 雙側(cè)顳窗不透聲( 顱內(nèi)動(dòng)脈檢測(cè)的完整性受影響) ，臨床和( 或)超聲檢查資料不完整。

1. 2 研究方法

記錄所有患者的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)( body mass index，BMI) 、收縮壓、舒張壓。采用超聲檢測(cè)ONSD，對(duì)患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈進(jìn)行TCD 檢查，記錄血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。對(duì)顱內(nèi)壓與ONSD 的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1. 3 ONSD 測(cè)量

在行腰椎穿刺術(shù)前，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師分別進(jìn)行ONSD 測(cè)量和TCD 檢查，兩名醫(yī)師互相不知道對(duì)方的檢查結(jié)果，并遵循ALAＲA( as low asreasonably achievable ) 原則，以避免不必要的傷害。ONSD 的測(cè)量使用便攜式彩色超聲波診斷儀( CX50，飛利浦，美國(guó)) ，使用14-5 MHz 探頭?；颊呷⊙雠P位，頭保持正中位，雙眼瞼閉合，眼球盡量保持固定。為了減小生物學(xué)效應(yīng)，盡量將輸出功率調(diào)低( 機(jī)械指數(shù)≤0. 23) 。將探頭輕放于患者閉合的眼瞼上，避免施加壓力。掃描方向分為橫斷面和矢狀面。橫斷面掃查時(shí)，將探頭水平方向置于患者閉合的上眼瞼; 矢狀面掃查時(shí)，將探頭垂直方向置于患者閉合的上眼瞼。調(diào)整合適的角度，保存雙側(cè)視神經(jīng)鞘最佳成像。參照文獻(xiàn)方法，測(cè)量距眼球后3 mm 處的ONSD( 圖1a) ，測(cè)量時(shí)保證ONSD 與視神經(jīng)鞘的長(zhǎng)軸垂直。每例患者的雙側(cè)視神經(jīng)鞘橫斷面、矢狀面各掃查1 次，每側(cè)視神經(jīng)鞘獲得2 個(gè)ONSD 測(cè)量值，雙側(cè)共獲得4 個(gè)ONSD 測(cè)量值，取4 個(gè)測(cè)量值的平均值作為每例患者ONSD 的最終報(bào)告值。

1. 4 TCD 檢查

TCD 檢查使用經(jīng)顱多普勒血流分析儀( EMS-9PB，德力凱，深圳，中國(guó)) ，探頭為1. 6 MHz?；颊呷⊙雠P位，醫(yī)師手持TCD 探頭，分別于50 ～ 65 mm 深度檢測(cè)并記錄雙側(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速( PSV) 、舒張期末流速( EDV) ，計(jì)算平均血流速度( MV) 和血管搏動(dòng)指數(shù)，即MV = ［( PSV － EDV) /3 EDV］，搏動(dòng)指數(shù)= ( PSV － EDV) /MV。見圖1b。

1. 5 顱內(nèi)壓測(cè)量

患者在ONSD 檢查后10 min 內(nèi)，由神經(jīng)科醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，穿刺成功后記錄顱內(nèi)壓的初壓，將初壓＞ 200 mmH2O 定義為顱內(nèi)壓增高，初壓為80 ～ 200 mmH2O 為顱內(nèi)壓正常。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用PASS 11. 0 軟件( NCSS，美國(guó)) 估計(jì)樣本量，根據(jù)ONSD 與顱內(nèi)壓的相關(guān)性為0. 758 的假設(shè)，α 誤差為0. 05，所需樣本量為13 例，統(tǒng)計(jì)功效為91%。應(yīng)用SPSS 17. 0( 芝加哥，美國(guó)) 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用Fisher 確切概率法。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用χ- ± S表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn); 不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M( P25，P75) ］表示。采用Spearman相關(guān)分析評(píng)估顱內(nèi)壓與ONSD 之間的相關(guān)性。以P ＜ 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。