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【吉大第一醫(yī)院】TCD及超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑與腦炎患者顱內(nèi)壓增高的相關(guān)性

經(jīng)顱多普勒超聲及超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑與腦炎患者顱內(nèi)壓增高的相關(guān)性

王思博 邢英琦 王翠翠 于澤洋 王麗娟

吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心

摘要

目的 探討經(jīng)顱多普勒超聲( TCD) 及超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑( ONSD) 與腦炎患者顱內(nèi)壓增高的相關(guān)性。

方法 連續(xù)回顧性納入2019 年10 月至2020 年1 月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心腦炎需行腰椎穿刺術(shù)的住院患者17 例,均行ONSD 和( 或) TCD 檢查。行腰椎穿刺術(shù),并記錄顱內(nèi)壓的初壓,將初壓> 200 mmH2O 定義為顱內(nèi)壓增高,初壓為80 ~ 200 mmH2O 為顱內(nèi)壓正常。根據(jù)顱內(nèi)壓結(jié)果,將17 例腦炎患者分為顱內(nèi)壓增高組( 10 例) 和顱內(nèi)壓正常組( 7 例) 。比較顱內(nèi)壓正常組及顱內(nèi)壓增高組患者基線資料、ONSD 及TCD 參數(shù)[收縮期峰值流速( PSV) 、舒張期末流速( EDV) 、平均血流速度( MV) 和血管搏動(dòng)指數(shù)],并分析ONSD 與顱內(nèi)壓的相關(guān)性。

結(jié)果 ( 1) 顱內(nèi)壓正常組與增高組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P > 0. 05) ; 顱內(nèi)壓正常組ONSD 值低于顱內(nèi)壓增高組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[( 4. 2 ±0. 4) mm 比( 4. 9 ± 0. 4 ) mm,t = - 3. 873,P = 0. 002]。( 2) 兩組患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈PSV、EDV、MV 和搏動(dòng)指數(shù)的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P > 0. 05) 。( 3) 相關(guān)性分析結(jié)果顯示,顱內(nèi)壓與ONSD 之間存在較好的相關(guān)性( r = 0. 87,P < 0. 01) 。結(jié)論初步分析顯示,超聲測(cè)量ONSD 可反映腦炎患者的顱內(nèi)壓增高。

關(guān)鍵詞: 顱內(nèi)壓; 視神經(jīng)鞘直徑; 腰椎穿刺術(shù); 超聲,多普勒,經(jīng)顱

顱內(nèi)炎性疾病、顱腦損傷、腦靜脈竇血栓形成、腦出血等病因均可引起顱內(nèi)壓增高,對(duì)顱內(nèi)壓增高患者及時(shí)診斷和正確處理十分重要。

目前,監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的方法多為有創(chuàng)性操作,如腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外監(jiān)測(cè)和腰椎穿刺等,存在出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑( optic nerve sheath diameter,ONSD) 可有效判斷顱內(nèi)壓增高,并動(dòng)態(tài)評(píng)估顱內(nèi)壓。經(jīng)顱多普勒超聲( TCD) 可檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流信號(hào),隨著顱內(nèi)壓增高至腦死亡的狀態(tài),TCD 可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)頻譜形態(tài)的動(dòng)態(tài)變化。但TCD 是否能可靠地反映腦炎患者病程中顱內(nèi)壓的增高尚不明確,且TCD 和超聲測(cè)量ONSD 這兩種方法在評(píng)估腦炎患者顱內(nèi)壓的適用性尚不清楚。本研究基于上述問(wèn)題,通過(guò)對(duì)腦炎患者進(jìn)行超聲測(cè)量ONSD 和TCD 檢查,探討TCD 與超聲測(cè)量ONSD 與腦炎患者顱內(nèi)壓增高的相關(guān)性和適用性。

1 對(duì)象與方法

1. 1 對(duì)象

回顧性連續(xù)納入2019 年10 月至2020 年1 月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心需行腰椎穿刺術(shù)的腦炎住院患者17 例,均行ONSD 和( 或) TCD 檢查,其中男10 例,女7 例; 年齡24 ~ 80 歲,平均( 49 ± 19) 歲; 顱內(nèi)壓為145 ~400 mmH2O,中位顱內(nèi)壓為260( 160,375) mmH2O;病毒性4 例,結(jié)核性4 例,化膿性2 例,抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1 例,自身免疫性及其他原因腦炎6 例。根據(jù)顱內(nèi)壓結(jié)果,將17 例腦炎患者分為顱內(nèi)壓增高組( 10 例) 和顱內(nèi)壓正常組( 7 例) 。本研究方案經(jīng)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)( 19K128-01 ) ,患者或其家屬簽署了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn): ( 1) 年齡18 ~ 80 歲; ( 2) 因病情需要行腰椎穿刺術(shù)檢查; ( 3) 初次發(fā)病,最終臨床診斷為腦炎; ( 4) 無(wú)眼部疾病史,如眼部外傷、眼部腫瘤、視神經(jīng)炎、青光眼等。排除標(biāo)準(zhǔn): ( 1) 存在腦部外傷史,經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在卒中、腦積水、顱內(nèi)占位病變及先天發(fā)育異常等可引起顱內(nèi)壓改變的疾病;( 2) 心血管疾病引起的血流動(dòng)力學(xué)變化,影響TCD讀數(shù),如嚴(yán)重的心房顫動(dòng)、心律失常; ( 3) 由于患者躁動(dòng)、不配合等原因無(wú)法完成檢查; ( 4) 雙側(cè)顳窗不透聲( 顱內(nèi)動(dòng)脈檢測(cè)的完整性受影響) ,臨床和( 或)超聲檢查資料不完整。

1. 2 研究方法

記錄所有患者的一般資料,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)( body mass index,BMI) 、收縮壓、舒張壓。采用超聲檢測(cè)ONSD,對(duì)患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈進(jìn)行TCD 檢查,記錄血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。對(duì)顱內(nèi)壓與ONSD 的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1. 3 ONSD 測(cè)量

在行腰椎穿刺術(shù)前,由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師分別進(jìn)行ONSD 測(cè)量和TCD 檢查,兩名醫(yī)師互相不知道對(duì)方的檢查結(jié)果,并遵循ALARA( as low asreasonably achievable ) 原則,以避免不必要的傷害。ONSD 的測(cè)量使用便攜式彩色超聲波診斷儀( CX50,飛利浦,美國(guó)) ,使用14-5 MHz 探頭?;颊呷⊙雠P位,頭保持正中位,雙眼瞼閉合,眼球盡量保持固定。為了減小生物學(xué)效應(yīng),盡量將輸出功率調(diào)低( 機(jī)械指數(shù)≤0. 23) 。將探頭輕放于患者閉合的眼瞼上,避免施加壓力。掃描方向分為橫斷面和矢狀面。橫斷面掃查時(shí),將探頭水平方向置于患者閉合的上眼瞼; 矢狀面掃查時(shí),將探頭垂直方向置于患者閉合的上眼瞼。調(diào)整合適的角度,保存雙側(cè)視神經(jīng)鞘最佳成像。參照文獻(xiàn)方法,測(cè)量距眼球后3 mm 處的ONSD( 圖1a) ,測(cè)量時(shí)保證ONSD 與視神經(jīng)鞘的長(zhǎng)軸垂直。每例患者的雙側(cè)視神經(jīng)鞘橫斷面、矢狀面各掃查1 次,每側(cè)視神經(jīng)鞘獲得2 個(gè)ONSD 測(cè)量值,雙側(cè)共獲得4 個(gè)ONSD 測(cè)量值,取4 個(gè)測(cè)量值的平均值作為每例患者ONSD 的最終報(bào)告值。

1. 4 TCD 檢查

TCD 檢查使用經(jīng)顱多普勒血流分析儀( EMS-9PB,德力凱,深圳,中國(guó)) ,探頭為1. 6 MHz?;颊呷⊙雠P位,醫(yī)師手持TCD 探頭,分別于50 ~ 65 mm 深度檢測(cè)并記錄雙側(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速( PSV) 、舒張期末流速( EDV) ,計(jì)算平均血流速度( MV) 和血管搏動(dòng)指數(shù),即MV = [( PSV - EDV) /3 EDV],搏動(dòng)指數(shù)= ( PSV - EDV) /MV。見圖1b。

1. 5 顱內(nèi)壓測(cè)量

患者在ONSD 檢查后10 min 內(nèi),由神經(jīng)科醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行腰椎穿刺術(shù),穿刺成功后記錄顱內(nèi)壓的初壓,將初壓> 200 mmH2O 定義為顱內(nèi)壓增高,初壓為80 ~ 200 mmH2O 為顱內(nèi)壓正常。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用PASS 11. 0 軟件( NCSS,美國(guó)) 估計(jì)樣本量,根據(jù)ONSD 與顱內(nèi)壓的相關(guān)性為0. 758 的假設(shè),α 誤差為0. 05,所需樣本量為13 例,統(tǒng)計(jì)功效為91%。應(yīng)用SPSS 17. 0( 芝加哥,美國(guó)) 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示,組間比較采用Fisher 確切概率法。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用χ- ± S表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn); 不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M( P25,P75) ]表示。采用Spearman相關(guān)分析評(píng)估顱內(nèi)壓與ONSD 之間的相關(guān)性。以P < 0. 05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果 

2. 1 兩組基線資料及ONSD 比較

顱內(nèi)壓正常組與增高組患者性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P > 0. 05) ; 顱內(nèi)壓正常組ONSD 值低于增高組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 01) 。見表1。

2. 2 兩組大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

兩組患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈PSV、EDV、MV 和搏動(dòng)指數(shù)的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P > 0. 05) 。見表2。

2. 3 顱內(nèi)壓與ONSD 的相關(guān)性分析

Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示,顱內(nèi)壓與ONSD 之間存在較好的相關(guān)性( r = 0. 87,P < 0. 01) 。

3 討論

顱內(nèi)壓在15 ~ 20 mmHg( 200 ~ 280 mmH2O) 屬輕度增高,此時(shí)若能及時(shí)診治,患者預(yù)后較好,顱內(nèi)壓在20 ~ 40 mmHg( 280 ~ 550 mmH2O) 屬中度增高,顱內(nèi)壓> 40 mmHg( 550 mmH2O) 屬重度增高,一般將顱內(nèi)壓中度增高作為臨床采取治療措施的界值。關(guān)于TCD 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能否反映顱內(nèi)壓增高仍存在爭(zhēng)議。Zweifel 等對(duì)290 例神經(jīng)科學(xué)重癥監(jiān)護(hù)病房的顱腦損傷患者進(jìn)行分析,表明搏動(dòng)指數(shù)與顱內(nèi)壓的相關(guān)性為0. 31( P < 0. 01) ,認(rèn)為搏動(dòng)指數(shù)無(wú)創(chuàng)性評(píng)估顱內(nèi)壓的價(jià)值非常有限。本研究結(jié)果顯示,顱內(nèi)壓增高組與顱內(nèi)壓正常組腦炎患者搏動(dòng)指數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P > 0. 05) 。趙振宇等研究表明,顱內(nèi)壓增高組搏動(dòng)指數(shù)與正常對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 05) ,PSV、EDV、MV 與正常對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P > 0. 05) ,值得一提的是,該研究顱內(nèi)壓增高組患者TCD 血流頻譜形態(tài)表現(xiàn)均異常,主要表現(xiàn)為類似于外周血管的高阻力波形特征。本研究中,腦炎患者初次發(fā)病即來(lái)就診,由于患者可能處于顱內(nèi)壓升高的早期,受血壓波動(dòng)、腦動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)等多種因素影響,TCD 腦血流速度、頻譜形態(tài)與顱內(nèi)壓的變化可能并不完全一致。徐存理等對(duì)30 例顱內(nèi)壓增高者及30 例顱內(nèi)壓正常者進(jìn)行了研究,其中顱內(nèi)壓增高者的病因包括腦出血( 10 例) 、重癥腦梗死( 6 例) 、腦外傷( 21 例) 及顱內(nèi)占位性病變( 2 例)等,研究提示,隨著顱內(nèi)壓的升高,搏動(dòng)指數(shù)增大,EDV 及MV 減慢,其中以EDV 減慢最明顯,且搏動(dòng)指數(shù)與顱內(nèi)壓呈高度正相關(guān)( r = 0. 954,P < 0. 01) 。本研究以初次發(fā)病的腦炎患者為研究對(duì)象,此時(shí)的TCD 檢測(cè)數(shù)據(jù)為病程早期,因此,更接近處于發(fā)病初期、顱內(nèi)壓輕中度增高為主的情況。

在TCD 動(dòng)態(tài)評(píng)估腦死亡的過(guò)程中,顱內(nèi)壓升高初期,TCD 表現(xiàn)為EDV 下降,而PSV 無(wú)明顯變化; 當(dāng)顱內(nèi)壓增高到等于舒張壓時(shí),EDV 將下降為零,TCD頻譜表現(xiàn)為單純尖銳的收縮峰; 當(dāng)顱內(nèi)壓增高值處于收縮壓和舒張壓之間時(shí),形成振蕩波; 當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近于收縮壓時(shí),舒張期消失,TCD 頻譜僅有微弱收縮峰,即釘子波; 直到完全無(wú)血流信號(hào),此時(shí)臨床判斷為腦死亡。基于上述理論,本組資料應(yīng)用TCD 對(duì)腦炎顱內(nèi)壓增高患者進(jìn)行檢測(cè),但兩組患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈PSV、EDV、MV 和搏動(dòng)指數(shù)的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 均P > 0. 05) 。因此,TCD 可否用于腦炎患者顱內(nèi)壓增高的觀察尚需進(jìn)一步探討。

聲測(cè)量ONSD 是一種動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化的方法。國(guó)外有研究推薦將ONSD >5. 0 mm 作為診斷該類患者顱內(nèi)壓增高的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外研究均證明,超聲檢測(cè)ONSD 可有效判斷顱內(nèi)壓增高,對(duì)其正常值范圍、診斷顱內(nèi)壓增高的臨界值、定量評(píng)估顱內(nèi)壓等方面均有研究,對(duì)于臨床無(wú)創(chuàng)評(píng)估顱內(nèi)壓的升高具有指導(dǎo)意義。本研究顱內(nèi)壓增高組ONSD 值高于顱內(nèi)壓正常組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P < 0. 01) ,且ONSD 與顱內(nèi)壓的相關(guān)性分析結(jié)果顯示,ONSD 與顱內(nèi)壓之間存在較好的相關(guān)性( r = 0. 87,P < 0. 01) 。而顱內(nèi)壓增高組患者性別、年齡、BMI、血壓等因素與顱內(nèi)壓正常組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P > 0. 05) 。因此,可嘗試應(yīng)用超聲測(cè)量ONSD 對(duì)顱內(nèi)壓水平進(jìn)行檢測(cè)。

超聲測(cè)量ONSD 能較好地反映腦炎患者顱內(nèi)壓升高,但存在以下不足: ( 1) 本研究排除了顳窗穿透不良影響觀察者,考慮眼窗探查對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈可能存在血管定位、測(cè)量角度引起流速差異等問(wèn)題,或通過(guò)眼窗也探查不到對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流信號(hào),故本研究?jī)H收集通過(guò)顳窗獲得的大腦中動(dòng)脈數(shù)據(jù),對(duì)于顳窗穿透不良者,未來(lái)可對(duì)通過(guò)椎動(dòng)脈或眼窗探測(cè)對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈來(lái)評(píng)估顱內(nèi)壓。( 2 ) 因本研究中患者均為腰椎穿刺術(shù)獲得的顱內(nèi)壓數(shù)據(jù),該方式可測(cè)得壓力的上限為400 mmH2O,故顱內(nèi)壓> 400 mmH2O 患者無(wú)法記錄到更具體的顱內(nèi)壓測(cè)量值。( 3) 本研究是一項(xiàng)觀察性研究,初步探索了TCD 參數(shù)、ONSD 與腦炎患者顱內(nèi)壓的關(guān)系,由于樣本量小,本組資料結(jié)果有待多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

文章來(lái)源:中國(guó)腦血管病雜志2020 年6 月18 日第17 卷第6 期

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